UNIDAD DE DERMATOLOGIA QUIRURGICA

Tumores cutáneos

En la piel, como cualquier otra estructura que compone el cuerpo humano, pueden aparecer tumores de diferente estirpe. Los tumores pueden ser benignos o malignos. La malignidad de un tumor se determina como “cáncer”, e implica a los tumores que tienen capacidad de expandirse, invadiendo y afectando el tejido sano adyacente o subyacente, o extenderse e implantarse en otras localizaciones del cuerpo (metástasis).

El cáncer cutáneo puede aparecer por diferentes causas que alteren el proceso de replicación celular normal. Las altas exposiciones a radiaciones ionizantes o radiaciones solares, el contacto con determinadas sustancias químicas,  inmunodepresión o una predisposición genética a padecerlo, son algunas de ellas.

El diagnóstico del cáncer cutáneo se realiza esencialmente mediante las características macroscópicas del tumor (forma, aspecto, tiempo de evolución, etc.), mediante la realización de una biopsia (estudio por microscopio del espécimen tumoral) y en ciertos casos, mediante marcadores tumorales.

El tratamiento, dependerá del tipo de cáncer cutáneo, estado evolutivo, localización anatómica, edad y estado general del paciente. La cirugía continúa siendo el tratamiento principal, pero en determinados casos será necesario recurrir a otros tratamientos complementarios, como la radioterapia o la quimioterapia.

 El cáncer cutáneo tratado en sus fases iniciales tiene el mayor índice de curabilidad, comparativamente con otros cánceres. La prevención y el diagnóstico precoz continúan siendo los recursos más eficaces en la disminución de la incidencia del cáncer cutáneo.

Existe una gran variedad de tumores cutáneos malignos, pero las más comunes son los siguientes

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CARCINOMA BASOCELULAR (CB)

Es el  cáncer cutáneo más frecuente. También es conocido como “epitelioma basocelular”, “carcinoma de células basales” o ”basalioma”. Es de crecimiento lento, meses o años. Puede aparecer en cualquier lugar de la piel (menos en las mucosas) teniendo gran predilección por la región facial. Su incidencia aumenta con la edad. Es muy raro que produzca metástasis, pero puede infiltrar en los tejidos próximos destruyéndolos.

Existen diferentes formas clínicas, pero en resumen distinguiremos el CB plano y el CB perlado. Dentro de ellos existen subvariedades que se distinguen por su apariencia ulcerada, cicatricial, vegetante o esclerosa.  En según que casos, pueden coexistir entre ellas.

El CB plano se suele detectar por la aparición de una pequeña placa eritematosa (rojiza), su superficie es algo costrosa o con escamas (rasposa al tacto) que se desprenden y vuelven a aparecer. Al roce puede sangrar. El contorno de la lesión puede estar algo elevada. En algunas ocasiones el color es el mismo que el de la piel normal y a lo sumo con una superficie brillante o nacarada, algo indurada y no rasposa, sin otro síntoma a destacar (CB esclerodermiforme o morfeiforme). Con el tiempo pueden aumentar ostensiblemente de tamaño afectando el tejido periférico y subyacente.

El CB perlado es más frecuente que el CB plano, se suele detectar por la aparición de una pequeña pápula o nódulo (bulto) en ocasiones algo translúcido, de superficie brillante y lisa, de color prácticamente igual al de la piel normal o algo rojizo, en ocasiones de color pardo o incluso pigmentado, marrón o negro, en su superficie es bastante habitual encontrar telangiectasias (pequeños vasos sanguíneos de color rojo vivo y forma arboriforme), al tacto suele ser indurado y no es doloroso (al evolucionar es relativamente frecuente observar formas ulceradas, de fácil sangrado y sensación de picor o dolor). Con el tiempo aumentan de tamaño afectando el tejido subyacente y periférico.

A igual que otros tumores, los carcinomas basocelulares tienen muy poca clínica en sus fases iniciales, pudiendo confundirse con otros procesos benignos de menor importancia (eczema, queratoma, quiste, nevus celular). Su crecimiento lento y sin molestias resta preocupación al paciente y por ello en muchas ocasiones acuden tardíamente a la consulta. El tratamiento puede llegar a ser muy complejo si el tumor asienta en zonas anatómicas delicadas.

 

CB perlado en fase inicial

CB perlado en fase avanzada

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CE)

Después del carcioma basocelular, el carcinoma espinocelular es el más frecuente de los tumores malignos de la piel. Se le conoce también como “carcinoma escamoso” o “epitelioma espinocelular”. Su incidencia aumenta con la edad. Su particularidad es que, además de infiltrar en los tejidos sanos próximos, puede producir metástasis, lo que le confiere un carácter más maligno. Puede aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea y también en las mucosas (labial, genital, etc,.). En sus fases iniciales (Carcinoma “in situ”) suele presentar como una pequeña “herida que no se cura” en una zona que “previamente había una costra”, pero también puede aparecer como una simple rojez, placa blanquecina, costra, verruga o un pequeño bulto. Su crecimiento es más rápido que el carcinoma basocelular, en pocas semanas puede adquirir tamaños considerables. Suelen ulcerarse y sangrar fácilmente.

CE en fase inicial

CE en fase avanzada

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA

El tratamiento de los carcinomas cutáneos (basocelulares y espinocelulares) es eminentemente quirúrgico. La máxima fiabilidad curativa se obtiene mediante la técnica de “cirugía microcontrolada en fresco de Mohs-Tromovitch”. En esencia esta técnica rastrea y extirpa simultáneamente con el bisturí y el microscopio, cualquier residuo tumoral que pudiera quedar en la zona afecta. Dicha técnica requiere ser realizada por médicos muy expertos tanto en cirugía cutánea como en histopatología. Ante cualquier sospecha de carcinoma espinocelular debe actuarse lo más rápidamente posible, realizándose una biopsia de confirmación y tratamiento específico ya que su potencial metastásico es muy elevado. El pronóstico depende en gran manera de su diagnóstico precoz.

Existen otros tratamientos efectivos como, la radioterapia convencional y en especial la braquiterapia ( radioterapia intersticial con aplicación de Iridio 192), la crioterapia (aplicación en spray o contacto, de nitrógeno líquido), la electroterapia (aplicación de corriente eléctrica con capacidad destructora de los tejidos),  la laserterapia (determinados lásers), citostáticos tópicos (5 fluoruracilo), inmunomoduladores tópicos (Imiquimod) y la Terapia fotodinámica. El mayor inconveniente de estos tratamientos es que son “terapéuticas ciegas”, es decir no existe seguridad absoluta de que el tumor haya quedado totalmente erradicado. Aún así, pueden considerarse como tratamientos de primera elección, cuando está contraindicado un acto quirúrgico o en fases incipientes del tumor.

MELANOMA

El Melanoma cutáneo es uno de los cánceres que en las últimas décadas ha sufrido el mayor incremento en su incidencia. Proviene de la malignización del melanocito (células encargadas de producir pigmento en la piel). Popularmente siempre se le ha conocido como “una peca que se hizo fea”. Si el Melanoma se trata en sus fases iniciales tiene un alto índice de curabilidad, de lo contrario se convierte en uno de los tumores malignos más letales. El melanoma tiene gran facilidad en producir metástasis. El diagnóstico de un melanoma puede ser difícil, pero ante la presencia de una “peca o lunar” (nevus) que sus bordes son asimétricos  e irregulares, que ha aumentado de tamaño,  que ha cambiado de color, o incluso sangra con facilidad, con su superficie ulcerada, será absolutamente recomendable realizar una consulta en un centro especializado que disponga de expertos en dermatoscopia de lesiones pigmentarias. El diagnóstico certero siempre es por biopsia, mediante la cual se valoran una serie de factores como el BRESLOW (espesor medido en milímetros), ulceración, regresión, afectación del ganglio centinela, etc,. Estos factores determinarán el tratamiento a efectuar y en parte el pronóstico del paciente. Clínicamente se distinguen los siguientes tipos de melanoma:

Melanoma de extensión superficial

Léntigo maligno melanoma

Melanoma lentiginoso acral

Melanoma nodular

TRATAMIENTO DEL MELANOMA

El tratamiento viene determinado por una serie de condiciones y particularidades del propio melanoma. Para ello, es esencial obtener una biopsia que aporte los suficientes datos y características del melanoma (Clark, Breslow y presencia o no de ulceración, regresión ...). Una vez evaluados, se procederá conforme a un protocolo consensuado internacionalmente.

Esencialmente el tratamiento del melanoma es quirúrgico, practicándose exéresis en periferia y profundidad con unos márgenes proporcionales al valor de Breslow. Cuando el valor de Breslow es igual o superior a 1 milímetro o el melanoma está ulcerado, se propone la detección, extracción y valoración del denominado “ganglio centinela”. Si el ganglio centinela es positivo (está afectado), se procederá a un vaciado ganglionar de la zona donde fue detectado. Así mismo, y según protocolo se procederá, si el caso lo justifica, a realizar un tratamiento complementario (interferón, vacunas, bioquimioterapia...).

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